Zjawisko otyłości towarzyszy człowiekowi od zawsze, nigdy jednak w historii ludzkości nie obserwowano zjawiska tak szybkiego wzrostu częstości występowania tej choroby wśród dorosłych, dzieci i młodzieży jak obecnie. Fot. Według danych WHO u ponad 300 milionów dorosłych osób na świecie występuje otyłość. Wiąże się ona z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2, nadciśnienia, dyslipidemii, miażdżycy, choroby niedokrwiennej serca, szeregu nowotworów (Shaw i wsp. 2006). Wśród przyczyn otyłości wymienia się różne grupy czynników środowiskowych i genetycznych, nie ulega wszakże wątpliwości, że decydujące znaczenie ma właściwy bilans między wartością energetyczną spożywanych pokarmów a wielkością wydatkowanej energii. Od dawna wiadomo, że wielkość wydatku energetycznego związanego z codzienną aktywnością życiową, pracą zawodową czy wykonywaniem ćwiczeń fizycznych ma istotne znaczenie jako przyczyna nadwagi i otyłości, zarówno w skali populacji, jak i jednostek. Niektóre analizy, autorów angielskich, wskazują, że mimo pewnego zmniejszenia wartości energetycznej codziennej racji pokarmowej w okresie ostatnich 15–20 lat zbyt mała aktywność fizyczna i siedzący tryb życia współczesnego społeczeństwa powodują stałą systematyczną tendencję do gromadzenia się nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej i w efekcie większą częstość występowania nadwagi i otyłości (Hill 2004, Jakicic 2006). Oceniając rolę ćwiczeń fizycznych w profilaktyce i leczeniu nadwagi i otyłości najbardziej istotne jest z pewnością znalezienie odpowiedzi na następujące pytania: Czy aktywność fizyczna rzeczywiście stanowi skuteczny środek w profilaktyce nadwagi i otyłości? Czy dysponujemy jednoznacznymi dowodami wskazującymi, jaki rodzaj wysiłku fizycznego jest najbardziej korzystny? Ile czasu należy poświęcić na ćwiczenia w ciągu tygodnia? Jak często ćwiczyć? Czy dawka wysiłku fizycznego w profilaktyce i leczeniu otyłości jest identyczna? Czy każdy z nas reaguje w podobny sposób na identyczny program ćwiczeń fizycznych? O ile odpowiedź na pierwsze pytanie jest prosta i brzmi jednoznacznie – tak(!), o tyle udzielenie odpowiedzi na pozostałe pytania jest znacznie trudniejsze i wymaga z pewnością znacznie więcej miejsca, niż przewiduje to formuła krótkiej i zwięzłej wypowiedzi preferowana w tym opracowaniu. Badania na świecie Naszym zdaniem zalecenia dotyczące właściwej dawki wysiłku fizycznego w profilaktyce nadwagi, otyłości i zaburzeń metabolicznych ciągle mają w dużej mierze charakter arbitralny i nie są poparte wystarczającą liczbą przekonujących badań eksperymentalnych. Większość opublikowanych prac oceniających skuteczność ćwiczeń fizycznych w leczeniu otyłości dotyczy krótkiego okresu obserwacji, nieprzekraczającego zazwyczaj kilkunastu tygodni. Niestety, bardzo mało prac dotyczy wieloletniego okresu obserwacji i możliwości oceny skuteczności rozmaitych programów ćwiczeń fizycznych w profilaktyce i leczeniu nadwagi i otyłości. Niewiele badań odpowiada rygorom stawianym nowoczesnym randomizowanym badaniom klinicznym. Z większości prac wynika, że regularne ćwiczenia wytrzymałościowe w granicach 30–60 minut stosowane przez większość dni tygodnia prowadzą do zmniejszenia zawartości tkanki tłuszczowej, a najczęściej także do zmniejszenia masy ciała. Wydłużenie czasu trwania i/lub zwiększenie intensywności ćwiczeń zwiększa redukcję masy ciała (Kay i wsp. 2006, Jakicic 2006). U kobiet z nadwagą uczestniczących w programie ćwiczeń (ponad 200 min/tydz.) stwierdzono większą redukcję masy ciała (-13,6% wartości wyjściowej) w porównaniu z tymi, których trening nie przekraczał 150 minut w skali tygodnia (-4,7% wartości wyjściowej). Nie ulega wątpliwości, że połączenie odpowiedniego pod względem dawki (tj. czasu trwania, częstości, wydatku energetycznego) treningu z właściwą dietą przynosi lepsze efekty niż wyłączne stosowanie diety. Metaanalizy najlepszych pod względem metodycznym badań wskazują, że zmniejszenie masy ciała bezpośrednio po zakończeniu kilkunastotygodniowego programu interwencji (wysiłek fizyczny połączony z dietą) sięga 13,0 kg, a po upływie roku od zakończenia interwencji różnica wynosi nadal ponad 6,0 kg (Kay i wsp 2006). Przypadek Steve’a Vaughta Najbardziej spektakularny, a zarazem nietypowy sukces w zastosowaniu wysiłku fizycznego w celu zmniejszenia masy ciała to osiągnięcie Steve’a Vaughta, otyłego mężczyzny w wieku średnim, ważącego ponad 180 kg, który zdecydował się w celu poprawy stanu zdrowia i samopoczucia przemaszerować Stany Zjednoczone z ciężkim plecakiem. Dystans marszu wynosił ponad 4800 km, od wybrzeża Oceanu Spokojnego (San Diego) aż do wybrzeża Oceanu Atlantyckiego (Nowy Jork). Mimo różnych problemów (także zdrowotnych) po 13 miesiącach Steve osiągnął cel marszu i schudł prawie 50 kg. Jego heroicznej walce z własnymi słabościami przyglądały się miliony telewidzów i internautów, nie tylko w USA. Wyniki badań własnych Wyniki wieloletnich badań własnych (okres obserwacji ciągłej 10–25 lat) przeprowadzonych wśród ponad 350 dorosłych mężczyzn, podopiecznych Poradni Zdrowego Człowieka Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Drygas, Jegier, Kostka i wsp., 2005, 2006.) wskazują, że do osiągnięcia efektów koniecznych w profilaktyce i leczeniu otyłości decydujące znaczenie ma wielkość wydatku energetycznego związanego z treningiem oraz zdolność osiągnięcia (i utrzymania) odpowiednio wysokiego w stosunku do wieku poziomu wydolności fizycznej. Trening związany z wydatkiem energetycznym powyżej 2000 kcal/tydz., któremu towarzyszy wysoki poziom wydolności tlenowej, stanowi istotny czynnik ochronny w powstaniu otyłości i zespołu metabolicznego. W przypadku mężczyzn o najwyższym poziomie aktywności fizycznej ryzyko wystąpienia otyłości i zespołu metabolicznego w wieku średnim jest 2–3-krotnie mniejsze, wiele zaś wskaźników antropometrycznych i wydolnościowych upodabnia ich do osób o 10–20 lat młodszych. Najmniejszy przyrost masy ciała oraz zawartości tkanki tłuszczowej obserwowaliśmy u mężczyzn, którzy przeznaczali na trening minimum 5–6 godzin tygodniowo. Warto pamiętać, że u osób rozpoczynających regularne ćwiczenia fizyczne w początkowym okresie zwiększonej aktywności fizycznej łatwo zauważyć pierwsze „ubytki” tkanki tłuszczowej, z czasem jest to jednak coraz trudniejsze. Trwałe zmniejszenie masy ciała o 3–5 kg jest zazwyczaj łatwe, o 13–15 kg o wiele trudniejsze, a o 30–50 kg (w przypadku otyłości znacznego stopnia) udaje się jedynie sporadycznie, najczęściej osobom o wyjątkowej motywacji i w wyjątkowych okolicznościach. Masa ciała znacznie wpływa na wydatek energetyczny związany z wykonywaniem danej czynności. Większe wartości wydatkowanej energii wiążą się ze zwiększoną masą tłuszczową osób otyłych, zwiększoną masą kończyn, większą wartością współczyn­nika oddechowego (RQ). Podobnie jak my część autorów ( Jakicic) podkreśla, że do zapewnienia zmniejszenia masy ciała u osób otyłych bądź utrzymania efektów uzyskanych w wyniku programów odchudzania konieczny jest wysiłek w granicach 60, a nawet 90 minut codziennie. Indywidualna reakcja (tj. redukcja tkanki tłuszczowej i masy ciała) na identyczny trening jest wszakże bardzo zróżnicowana (Jakicic, Otto 2004). Zalecane formy aktywności Najbardziej zalecaną formą aktywności fizycznej dla otyłych są ćwiczenia wytrzymałościowe o umiarkowanej intensywności, które cechuje: efektywne zużycie tlenu nie tylko przez układ mięśni szkieletowych włączenie dużych grup mięśniowych naprzemiennie kurczących się i rozkurczających podczas wysiłku cykliczność oraz możliwość wykonywania wysiłku bez przerw przez stosunkowo długi czas. Do tego typu godnych polecenia ćwiczeń zalicza się przede wszystkim: pływanie i ćwiczenia w wodzie (aqua aerobic), jazda na rowerze, szybki marsz, marszo­bieg, taniec, ćwiczenia w domu z użyciem specjalnych przyrządów (stepper, „wioślarz”, rower treningowy), nordic walking. Tabela 1. Wydatek energetyczny czynności trwającej 10 minut w kcal (wg Brownella i Waddena) aktywność fizyczna masa ciała – 60 kg masa ciała – 80 kg masa ciała – 110 kg wchodzenie po schodach 146 202 288 rower (21 km/h) 89 124 178 rower (9 km/h) 42 58 83 pływanie 40 56 80 taniec 35 48 69 marsz (6 km/h) 52 72 102 marsz (3 km/h) 29 40 58 Ćwiczenia typu wytrzymałościowego najlepiej połączyć z ćwiczeniami oporowymi (siłowymi), które powinny stanowić ok. 10–20% czasu treningu. Trening siłowy również przyczynia się do redukcji tkanki tłuszczowej i zwiększa masę mięśniową (Kostka i wsp. 2004). U otyłych kobiet w wieku średnim zaobserwowano zmniejszenie otyłości typu brzusznego w wyniku połączenia ćwiczeń wytrzymałościowych i oporowych (Park i wsp. 2003). Wyniki innych badań ukazują aż 40% redukcję otyłości brzusznej u mężczyzn w średnim wieku poddanym treningowi siłowemu (Yki-Jarvinen i wsp. 1984). Ćwiczenia zarówno typu oporowego, jak i mieszanego (wytrzymałościowo-oporowe) przyczyniają się do wzrostu beztłuszczowej masy ciała oraz masy tkanki mięśniowej. Zalecana (skuteczna) dawka wysiłku fizycznego jest znacznie większa niż propagowane do niedawna przez większość towarzystw naukowych w celach zdrowotnych 30 minut aktywności fizycznej codziennie lub przynajmniej przez większość dni tygodnia. Wielu uzna (zapewne słusznie), że taka dawka aktywności fizycznej, powyżej 30 minut dziennie, wydaje się mało realna w dzisiejszym przepełnionym ogromną ilością zobowiązań w życiu codziennym. Warto wszakże pamiętać, że większość dorosłych, dzieci i młodzieży poświęca codziennie około 3–5 godzin na oglądanie telewizji i surfowanie po wirtualnych przestrzeniach. Znacznie bardziej obiecującą strategią wydaje się jednak, co wyraźnie podkreśla prof. Zahorska-Markiewicz, nawet nieznaczne zwiększenie codziennej aktywności fizycznej, rozsądne ograniczenia dietetyczne i regularna kontrola masy ciała (oraz obwodu brzucha!), tak aby nie dopuścić do powstania znacznej nadwagi bądź otyłości (Zahorska-Markiewicz 2002). Codzienna aktywność fizyczna jest niezwykle istotna. Zalicza się do niej wszelki wysiłek dodatkowo wykonywany w realizacji zadań dnia powszedniego, np.: marsz lub jazda rowerem do pracy, szkoły czy uczelni dłuższy spacer z psem chodzenie po schodach zamiast korzystania z windy ręczne mycie samochodu rezygnacja z komunikacji miejskiej do pokonania niewielkich dystansów. Im większy stopień aktywności na co dzień, tym większy dobowy wydatek energetyczny. Uwaga Nie należy utożsamiać ćwiczeń (sportowych) z pracą fizyczną wykonywaną w warunkach domowych. Wiele osób, szczególnie kobiet narzeka, iż ciężko pracuje, nie je dużo, a mimo to tyje. Wykonywane prace domowe nie mają zazwyczaj charakteru właściwego ćwiczenia fizycznego. Nie wywołują one przez to zmian metabolicznych korzystnych do spalania tkanki tłuszczowej, jak również nie poprawiają ogólnej wydolności organizmu. Aktywny tryb życia jest jak najbardziej zalecany, ale nie może on oznaczać całkowitej rezygnacji z regularnych ćwiczeń. Dla większości z nas codzienne wejście po schodach na 3. lub 4. piętro, szybki marsz i większa aktywność fizyczna w czasie weekendów i wakacji są znacznie bardziej realne niż marsz z San Diego do Nowego Jorku z 30-kilogramowym plecakiem na plecach. W tym kontekście warto zauważyć, że ponad 50% dorosłych Polaków prowadzi siedzący tryb życia, w populacji wielkomiejskiej odsetek zaś ten sięga nawet 70%. Jedynie około 25–30% społeczeństwa można zaliczyć do grona osób uprawiających systematycznie, korzystną ze względów zdrowotnych aktywność fizyczną (Drygas i wsp. 2001, 2005). Problem niedostatecznej ze względów zdrowotnych aktywności fizycznej dotyka także coraz częściej dzieci i młodzieży. Epidemia nadwagi i otyłości dotyczy już kilkunastu procent najmłodszych Polaków ( Woynarowska i wsp. 2003). Eksperci na całym świecie wskazują, że duże znaczenie ma coraz częstszy bierny model spędzania wolnego czasu przez najmłodszych. Jako kluczowy, zwłaszcza w przypadku dzieci otyłych, wskazuje się wpływ rodziców, zarówno w zakresie ograniczeń w korzystaniu z komputera i telewizora, jak i przekazywaniu dzieciom odpowiednich wzorców aktywnego wypoczynku oraz zachęcaniu i motywowaniu do gier i zabaw ruchowych ( Vincente-Rodriguez i wsp. 2008). Motywacja Podobnie u osób dorosłych, zalecany program ćwiczeń dla pacjentów otyłych o określonej częstotliwości wykonywania, intensywności i czasie trwania będzie wykonywany pod warunkiem odpowiedniego umotywowania pacjenta. U wielu otyłych istnieje szereg barier i aby osiągnąć sukces, należy zawsze indywidualnie dopasowywać strategię postępowania. Do głównych tego typu barier należą: niechęć do intensywnego wysiłku skrępowanie udziałem w grupowych zajęciach brak wsparcia rodziny, otoczenia fizyczne i psychiczne poczucie nadmiaru masy ciała brak czasu, sprzętu, miejsca do wykonywania ćwiczeń dolegliwości bólowe narządu ruchu nieprzyjemne doświadczenia, skojarzenia z wysiłkiem fizycznym niepowodzenia i porażki związane z aktywnością fizyczną w przeszłości. Wszystkie te bariery mogą zostać pokonane dzięki dostatecznej motywacji pacjenta (zobacz: Aktywność fizyczna – jak zaprzyjaźnić się ze sportem?). Osoby otyłe muszą być psychicznie i fizycznie przygotowane do zalecanego im ogólnego zwiększenia aktywności fizycznej i ćwiczeń dodatkowych w czasie wolnym. Nie bez znaczenia jest rola lekarza POZ w motywowaniu pacjentów otyłych do zwiększenia aktywności fizycznej. Wyniki badania przeprowadzonego wśród otyłych pacjentów na Litwie w latach 2000–2005 pokazują, że na 3000 przebadanych lekarz POZ zalecił zwiększenie aktywności fizycznej tylko jednej czwartej z nich. Osoby, które uzyskały zalecenia od lekarza, były bardziej skłonne ćwiczyć niż te, które tego zalecenia nie otrzymały. Pacjenci otyli oczekują od swoich lekarzy POZ praktycznych wskazówek, jak mają ćwiczyć, choć często wstydzą się o to zapytać (30% badanych) (Klumbiene, Petkeviciene, Miseviciene 2006). Należy robić wszystko, aby uświadomić osobom otyłym istotny wpływ ćwiczeń fizycznych nie tylko na wygląd, ale przede wszystkim na dobre samopoczucie i zdrowie (zobacz: Nadwaga i otyłość – problem tylko kosmetyczny czy zdrowotny?, Jak pomóc bliskiej osobie, która się odchudza?). Redukcja masy ciała już o 5–15% znacznie wpływa na zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób związanych z otyłością (Heiner i wsp. 2008). Działania nakierowane na walkę z nadwagą i otyłością powinny być zatem wielokierunkowe. Muszą uwzględniać złożoność i wieloaspektowość problemu. Najnowsze dane dotyczące „epidemii otyłości” w Polsce są niepokojące. Około 20% dorosłych Polaków jest otyłych (WOBASZ 2003–2005). W niektórych regionach kraju częstość otyłości sięga nawet 30–33%. Niestety, podążamy tą samą drogą co Amerykanie czy Brytyjczycy, choć, co należy stanowczo podkreślić, posiadamy obecnie wystarczającą wiedzę i niemałe możliwości, aby zahamować lub nawet odwrócić niekorzystny trend rozwoju otyłości w Polsce. 10 wskazówek dla osób otyłych rozpoczynających program ćwiczeń fizycznych Wszystkie ćwiczenia powinny być poprzedzone krótką 5–10-minutową rozgrzewką Intensywność ćwiczeń powinna wzrastać wolno i stopniowo, należy zaczynać od niewielkich obciążeń oraz stopniowo wydłużać czas trwania ćwiczeń Większość głównych mięśni (szczególnie mięśnie kończyn dolnych) powinna być zaangażowane w ćwiczenia Ćwicząc, należy pamiętać o odpowiednim wygodnym obuwiu oraz przewiewnej odzieży Ćwiczeń fizycznych nie należy rozpoczynać bezpośrednio po posiłku Nic na siłę – ćwiczenia nie powinny być zanadto wyczerpujące Należy pamiętać o uzupełnianiu płynów podczas ćwiczeń Ćwiczenia powinny być wykonywane w miejscu, które na to pozwala i jest do tego przystosowane, ćwiczący się w nim dobrze czuje, nie jest skrępowany Należy unikać ćwiczeń wykonywanych w wysokiej temperaturze Najbardziej zalecane ćwiczenia fizyczne dla osób ze znaczną otyłością to: pływanie, marszobieg, nordic walking, jazda na rowerze. Piśmiennictwo: 1. Biela U., Pająk A., Kaczmarczyk-Chałas K. i wsp.: Częstość występowania nadwagi i otyłości u mężczyzn w wieku 20–74 lat. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005; 63 (Supl IV): 632–636. 2. Birch Davison Family environmental factors influencing the developing behavioral controls of food intake and childhood overweight. Pediatr. Clin. N. Am. 2001; 48 (4): 893–907. 3. Brownell Wadden The Learn Program for weight control, American Health Publishing Company, Dallas 1999. 4. Dachs R.: Exercise is an effective intervention on overweight and obese patients, Am. Fam. Physic. 2006; 75(9): 1333–1335. 5. Drygas W., Jegier A., Bednarek-Gejo A. i wsp.: Physical activity as a key factor influencing obesity and metabolic syndrome prevalence in middle-aged men. Long-term prospective study. Przeg. Lek. 2005; 62 (supl. 3): 8–13. 6. Drygas W., Kwaśniewska M., Szcześniewska D. i wsp.: Ocena pozio­mu aktywności fizycznej dorosłej populacji Polski. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005; 63 (Supl IV): 636–641. 7. Drygas W., Bielecki W., Skiba A. i wsp.: Ocena aktywności fizycznej mieszkańców sześciu krajów europejskich. Projekt Bridging the East-West Health GAP, Medicna Sportiva 2001; 5 (suppl. 2): 119. 8. Heiner V., Toplak H., Mitrakou A.: Treatment Modalities of Obesity, Diabetes Care 2008; 31 (suppl. 2): 269–277 9. Hill J.: Physical activity and obesity. The Lancet 2004; 9404: 183. 10. Jakicic Otto Treatment and prevention of obesity: what is the role of exercise? Nutr. Rev. 2006; 64: S57–S61 11. Jakubek A., Susik P.: Znaczenie aktywności fizycznej w utrzymaniu należnej masy ciała i wysokiej jakości życia. LIDER 2006; 10 (188): 3–6. 12. Kostka T.: Trening siłowy (oporowy) w promocji zdrowia i rehabilitacji. Pol. Merkuriusz Lek. 2002; XIII: 520. 13. Kostka T., Zaniewicz D.: Trening aerobowy i anaerobowy a czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Medicina Sportiva 2004; 8 (Suppl. 2): 5–16. 14. Kay Fiatrone Singh The influence of physical activity on abdominal fat: a systematic review of literature. Obes. Rev. 2006; 7: 183–200. 15. Kelly B., Chapman K., Hardy i wsp.: Parental awareness and attitudes of food marketing to children: A community attitudes survey of parents in New South Wales, Australia. J. Paediatr. Child Health 2009; 45 (9): 493–497. 16. Klumbiene J., Petkeviciene J., Miseviciene I.: Advising overweight persons about diet and physical activity in primary health care: Lithuanian health behaviour monitoring study. BMC Public Health 2006; 6: 30. 17. Lombard Deeks Teede A systematic review of interventions aimed at the prevention of weight gain in adults. Public Health Nutr. 2009; 12: 2236–2246. 18. Marshall Biddle Gorely T. i wsp.: Relationships between media use, body fatness and physical activity in children and youth: a meta-analysis. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004; 28 (10): 1238–1246. 19. Must A., Tybor Physical activity and sedentary behavior: a review of longitudinal studies of weight and adiposity in youth. Int. J. Obes. 2005; 29 (Suppl. 2): S84–S96. 20. Park Park Kwon i wsp.: The effect of combined aerobic and resistance exercise training on abdominal fat in obese middle-aged women. J. Physiol. Anthropol. Appl. Human. Sci. 2003; 22: 129–135. 21. Piotrowska E., Żechałko-Czajkowska A., Bierant J., Mikołajczak J.: Ocena wybranych cech stylu życia kształtujących stan zdrowia 16–18 letnich dziewcząt. CZ. I. Stosowanie różnych diet, aktywność fizyczna, palenie papierosów i picie alkoholu. Roczn. PZH 2009; 60 (1): 51–57. 22. Sarsan A., Ardic F., Ozgen M., Topuz O.: The effects of aerobic and resistance exercises in obese women. Clinical Rehabilitation 2006; 20: 773–782. 23. Shaw K., Gennat H., O’Rourke P., Del Mar C.: Exercise for overweight and obesity. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (4): CD003817. 24. Vicente-Rodríguez G., Rey-López Martín-Matillas M., Moreno Wärnberg J., Redondo C., Tercedor P., Delgado M., Marcos A., Castillo M., Bueno M.; AVENA Study Group: Television watching, videogames, and excess of body fat in Spanish adolescents: the AVENA study. Nutrition 2008; 24 (7–8): 654–662. 25. Woynarowska B. (red.) i wsp.: Środowisko psychospołeczne szkoły i przystosowanie szkolne a zdrowie i zachowania zdrowotne uczniów w Polsce. Raport z badań. Warszawa 2003. 26. Yki-Yarvinen H., Koivisto Taskinen i wsp.: Glucose tolerance, plasma lipoproteins and tissue lipoprotein lipase activities in body builders, Eur. J. Appl. Physiol. 1984; 53: 253–259. 27. Zahorska-Markiewicz B.: Zasady postępowania w otyłości. Med. Metabol. 2002; 6 (supl.): 14–16. 28. Zahorska-Markiewicz B.: Aktualna strategia leczenia otyłości. Kardiologia w praktyce 2004; 3: 8–13.